输液港(implantable venous access port,PORT)是完全植入人体内的闭合输液装置,包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。输液港埋于皮下,具有诸多优点,如:患者使用方便、感染风险低、操作简单、减少穿刺次数、使用时间长等,尤其适合长期、重复给药、需要化疗的肿瘤病人。以下为输液港及置入位置示意图(图片源于网上)从图片上可以看出,输液港有两部分组成,一部分为中心静脉置入端,一部分为输液港基座(埋于皮下)。我们医院该术式的特点是:静脉穿刺由麻醉师在超声引导下完成,外科医生完成输液港基座的包埋。为什么这样分工呢?麻醉师超声引导下动静脉穿刺经验非常丰富,让他们来进行穿刺,不仅可以提高穿刺成功率,而且大大降低穿刺的风险,可以说是事半功倍。那剩下的输液港基座的包埋当然是医生的强项了。所以我们医院通过合理分工,让外科医生和麻醉师各自发挥特长,最终让患儿能够安全完成输液港植入术,为患儿的后续化疗打下良好基础。 所以,打算做输液港植入术的家长朋友们,选择四川大学华西附二院锦江院区小儿外科,当然不会错。
“歪脖子”,学名斜颈。在儿童中,有肌性斜颈、骨性斜颈、寰枢椎旋转移位、斜视引起的斜颈、婴幼儿阵发性斜颈等等。其中,最常见者为肌性斜颈,其次为寰枢椎旋转移位。接下来,听我细说这两种斜颈。 肌性斜颈,典型的表现为出生不多久就可以发现新生儿离气管2-3cm的颈部有一个“包块”,这个包块实际上就是处于炎症期的胸锁乳突肌,炎症慢慢消退,此肌肉也慢慢瘦身,最后发生纤维化,肌肉同时变短,使得患儿头颈发生偏斜、旋转。通常表现为双眼不在同一水平面。随着年龄增加,患侧面部因为发育受影响,要比对侧小。肌性斜颈的诊断一般是排除性诊断,就是说要排除骨性斜颈、斜视、外伤性斜颈等之后才可以诊断肌性斜颈。目前原因尚不清楚。一般建议做一些反向牵拉胸锁乳突肌的动作,或者采取健侧卧位,在重力作用下达到牵拉肌肉的目的。具体效果因人而异,部分会有一定效果。不过不建议去中医院做“推拿”之类的,书上说没有用。如果是进行性加重,在满1岁时可以做斜颈的松解手术。具体就是把“短”的肌肉切断,达到自身延长的目的。有人会问,把肌肉切断了会不会影响颈部活动?答案是:不会。因为刚才说了,不是真正的切断,实际上切断了的肌肉两端可以通过纤维结缔组织发生粘连愈着,因此整个过程可以说是肌肉的延长。再者,即便切断了那根有问题的肌肉,还有一些其他的肌肉可以发挥作用(比如说斜角肌),不会造成新的问题。整个住院花费在8000多,手术完了还要佩戴治具(费用另算)6周。年龄越大,病情越严重,我们碰到最大年龄有超过30岁的成年人,但手术后效果也不错,不过面部不对称的问题估计只有通过整形手术了。 该说说啥子叫“寰枢椎旋转移位”了。2岁到8岁的儿童要相对多见,因为这个年龄段的小朋友第一颈椎(环椎)和第二颈椎(枢椎)之间稳定性较差,稍不留神就会出现旋转移位。哪些情况可能引起寰枢椎移位呢?上呼吸道感染、颈部外伤、颈部病变,甚至打个喷嚏也有可能引起。症状上表现为斜颈,颈部活动度受限。通过颈椎张口位片或者CT可以明确诊断。处理上通常为卧床枕颌带持续牵引(通俗的讲就是保证下颌和枕部受力,向头侧牵引),牵引重量在2.0kg之内。尽量长时间维持牵引状态,有利于环枢椎复位。一般至少需要1周以上。直至症状完全缓解或消失。好消息是这个病可以治愈,不好的是需要躺很久,到时浑身都不自在了。本文系何涛贞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
老百姓口中的“扳机指”实际上就是医学上的狭窄性腱鞘炎,即拇指由于腱鞘的狭窄(先天性因素,进行性发展)压迫屈拇肌腱致使其变形(多为豌豆样增粗)而在伸直时不能完全通过腱鞘的狭窄环,从而使拇指处于屈曲状态。被动做反复的伸指活动可以最终使拇指完全伸直,但是迅速反弹。说起来有些抽象,我会通过一些图片来说明问题。看了图片后应该容易理解了,实际上让拇指不能伸直的“罪魁祸首”就是狭窄的腱鞘环,这个属于外科范畴,因为吃药打针均不见效。因此,只能通过手术在解决问题。手术怎么做呢?很简单,想办法把狭窄的腱鞘切开就可以了。一般得这个病的小孩年龄在1-3岁,都不太能配合麻醉,所以医院一般都把病人收入院,通过全身麻醉来做手术。而作为家长来讲,因为担心全麻对小孩儿的影响,似乎是不太能接受全麻。作为一个孩子的父亲,我能体会到患儿父母内心的纠结。为此,我尽量采取局麻来完成该手术。局麻需要大人的全力配合,帮忙把小孩的手跟手指固定一下。实际上就跟小儿采血一样,在打了麻药后,孩子已经不会感到疼痛了。在不到5分钟的时间手术就结束了,术中没有用手术刀,用的是注射器针头,所以没有明显的伤口。患儿父母绝大多数都很满意。本文系何涛贞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
所谓小儿漏肠(亦作疝气),实为小儿腹股沟斜疝的俗称。胎儿发育过程中会出现睾丸自肾下极下降至腹股沟区,最后进入阴囊的现象。在睾丸下降经过腹膜的过程中,会形成指套一样的东西,叫做鞘状突。大多数儿童在出生前后此鞘状突会闭合。一旦没有闭合,或者进一步随着腹腔压力的增大而扩大,肠管就会进入其中,叫做腹股沟斜疝。如果腹腔内容物(男孩大多是肠管,女孩儿可以是卵巢或输卵管)进入其中不能自行回纳,称为嵌顿性腹股沟斜疝。这种情况属于急诊范畴。因为嵌顿时间太长,肠管或者卵巢会发生不同程度缺血甚至坏死,睾丸也可能受累而出现睾丸萎缩或者坏死。男孩会表现为不明原因的哭闹(女孩如果发生卵巢或输卵管嵌顿不一定会哭闹)。腹股沟区包块持续性存在。应当尽快到医院寻求医生的帮助。视嵌顿的时间长短做相应处理,或者行手法复位。或者安排急诊手术。当然,如果没有发生嵌顿,腹股沟斜疝手术就不需要马上手术,可以跟门诊医生预约手术。关于腹股沟斜疝的诊断,一般只要家长在患儿的腹股沟区(腹部跟大腿交接部位)发现包块,特别是哭闹或者站立时明显,平躺后可消失,即可诊断腹股沟斜疝。该病不是通过彩超或者照片来诊断的,主要靠的是病史和查体。关于手术,一旦诊断明确,年龄在6月以上,即可考虑做手术。当然,不同的地方对儿童的麻醉年龄有不同要求,一般三级以上专科医院对年龄没有特别要求。保守治疗即等待其鞘状突自行闭合,失败率很高,故不推荐。国内大多数地区都普及了腔镜治疗技术,达到了微创美观的要求。手术时间在1-2小时之间,这当中包括了麻醉及麻醉苏醒时间。真正手术操作时间仅仅5-10分钟。关于术后恢复,术后6小时即可进食,术后1-2天即可出院。术后1周查看伤口。术后9天左右即可淋浴。
方法:在院治疗的一两周内针对每个患儿足部畸形的特点与不同时期制定相应的康复治疗程序,向家长详细交代清楚,并教会其正确的矫正手法,使家长能够密切配合,使治疗程序能有效地贯彻实施。在家应按以下方法进行:足部手法矫正的重点放在畸形的3个部位,即先矫正前足内收(以右侧患足为例),患儿呈屈髋屈膝、外展外旋位。稳定距骨头将足外展;将距骨头定位后,马蹄足的所有畸形部分都同时得到矫正,踝关节的跖屈除外。当跟骨内翻得到矫正后矫正跖曲,左手拇指置于距骨头,食指和中指包绕足跟,右手拇指置于足底部,中指、食指从小腿下段内侧固定,各指配合右手拇指向外侧、向上协调用力持续牵拉,部分力度用于外翻或背伸,逐渐加大力度达到适宜的位置。每次行手法矫正时可每持续3-5min休息片刻,然后再重复上述动作,根据情况开始可2次/d;1个月后改为1次/d;3个月后可隔日1次;行手法矫正时的动作一定要适度,可在小儿进奶或睡眠足部非常放松时操作,并每隔两三周到院复查。另外还可利用手指或牙刷刺激足部内侧和足底,使足主动外展和背伸,增加局部活动度和肌肉力量。每次行手法矫正后都要用绷带和胶布将足部尽可能固定于功能位置,使紧缩的软组织得以舒展,维持手法矫正的效果。方法有French法和Ponseti法两种。本方法是:先用厚约0.5cm的棉垫将患足、小腿及大腿中下份包绕一圈,作为内衬;再用普通的弹力绷带对足进行缠绕。先从第一跖骨头背侧开始,绕过足内侧、跖底、足外侧、足背并向后上包绕足后跟、小腿,达大腿远端1/3,绷带在中前足可缠绕2-3圈,力度以患儿能承受为宜,并使内收畸形得到轻度矫正。而绷带向上缠绕至大腿主要起矫形固定作用。当患足跖屈接近零°时应改为“8”字绷带,近端固定于小腿上份近腘窝处。应注意的是要将足趾远端裸露在外,以便观察足趾的血运是否良好,如发现足趾苍白或有瘀紫,立即拆除弹力绷带和棉垫。经手法矫正和绷带胶布固定12-16w后可采用全天穿戴矫形支具固定。支具一般需量身订做,目的是尽可能将足部保持治疗后的外展、外翻、背伸的位置,维持并巩固手法矫正的效果。一般在能站立和行走睡眠时穿戴,坚持两年以上,促使功能的尽快恢复,以防止畸形的再复发。本研究治疗周期为4-5m,即穿戴矫形支俱后1m。矫正的标准[2]:前足内收、内翻及跟骨内翻得到矫正(即足外展达到50-70°,跟骨内翻0°);距小腿关节马蹄消失(足背伸达10-40°);足部松弛时可轻松的任意方向被动活动;轻推足前部即可达到正确位置;足底部较平呈外展位,足跟后面观较平为治愈。而前足内收、内翻及跟骨内翻均有改善,足跟落地,距小腿关节活动部分受限为有效。
儿童多动症诊治新进展 孩子动作过多是淘气,还是多动症?有不少家长为此纠结。多动症的全称是:注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD),又称多动综合征(hyperkinetic syndrome)。国际公认的精神障碍诊断标准——《精神障碍诊断与统计手册》第五版(DSM-5),由美国精神医学学会编著,于2013年公开发布,ADHD的最新诊断标准既来源于此。 ADHD概况ADHD以注意缺陷、活动过度和冲动行为等为主要特征,患儿常伴有不同程度的学习困难,但智力正常或接近正常,有时出现动作不协调、性格或其他行为异常。是具有生物学基础、执行功能明显受损的神经发育障碍,也是学龄儿童患病率最高的慢性精神健康问题之一,常造成自尊心低下和品行障碍等不良后果。ADHD症状一般在学龄前出现。学龄前期儿童常表现为:容易转移注意力,似听非听;过分喧闹和捣乱,不适应幼儿园教育;明显的攻击行为,不好管理。学龄期儿童:不能完成指定任务,容易转移注意力,不能集中精神;烦躁、坐立不安,走来走去,过多的语言;自制力差,难以等待按顺序做事情,言语轻率;青少年期:不能完成作业,容易转移注意力;主观上有不安宁的感觉;自制力差,经常参与危险性活动等。 DSM-5公布的数据显示:儿童ADHD患病率约为5%,成人约为2.5%。国内报道ADHD儿童患病率4.31%~5.83% ,男女比例为4∶1~9∶1,有70%的ADHD患儿症状持续到青春期,部分可持续到成人。 其中大约50%的ADHD患儿出现共病的情况,如:对立违抗障碍、品行障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、抽动障碍、学习障碍、双向障碍等。 ADHD诊断新标准采用DSM-5关于ADHD的诊断标准,需要满足A 症状标准、B 病程标准、C 多个场合出现、D 严重程度标准、E 排除标准等5个条件。A 症状标准:1. 注意障碍 有下列9项中≥6项,持续≥6个月,而且影响了社会功能,并与发育水平不相符(1)在学习或其他活动中,往往不能仔细注意到细节,经常发生粗心所致的错误;(2)在学习或游戏活动时,注意力经常难以持久;(3)与之对话时,经常心不在焉,似听非听;(4)很难按照指令与要求行事,导致不能完成功课作业、日常家务(并非因为对立行为或不理解指令);(5)经常难以完成作业或活动;(6)经常逃避,不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的作业,如做功课或家务;(7)经常遗漏作业或活动所必需的东西,如玩具、课本、家庭作业、学习工具等;(8)经常易受外界刺激而分心;(9)经常遗忘日常活动。 2.多动-冲动 有下列9项中≥6项,持续≥6个月,而且影响了社会功能,并与发育水平不相符(1)经常手或足很多小动作,或在座位上扭动;(2)经常在教室里或在其他要求坐好的场合,擅自离开座位;(3)经常在不合适场合过多地奔来奔去或爬上爬下(青少年可能只是坐立不安的主观感觉);(4)经常无法安静地参加游戏或课余活动;(5)经常“忙个不停”,好像有个机器在驱动他;(6)经常讲话过多;(7)经常在他人(老师)问题尚未问完时便急于回答;(8)经常难以静等轮换(游戏、排队);(9)经常在他人讲话或游戏时予以打断或插嘴、强使别人接受他。 B 病程标准:起病于12岁前。C 症状存在于2个或更多的场合(例如学校和家里)。 D 严重程度标准:对社会功能(学业、人际关系等)产生不良影响,有临床缺损的明确证据。 E 排除标准:症状不是出现在精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中,也不能用其他精神障碍来更好地解释。如同儿童的体重、身高可以测量和有评价标准,儿童的行为、心智发育水平也是可以界定的,只是技术含量更高一些,往往需要借助一系列量化、标准化的评估工具;而且疾病的诊断、鉴别诊断,有赖于医生的医学知识和临床经验的积累,并非家长看看科普文章就能如愿以偿的。该病症以看诊儿童精神科、发育行为儿科医生较好。 ADHD治疗概要应该认识到ADHD是慢性神经发育障碍性疾病,需要制定一个长期的计划。医生、家庭、患儿、学校(幼儿园)等多方面配合,采用药物治疗、心理支持、行为矫正的综合治疗措施,才能取得好的效果。药物治疗大致可分为中枢神经兴奋药和非中枢神经兴奋药两大类。国内常用药:前者如哌甲酯(专注达),后者常用药物有:托莫西汀(择思达)、可乐定等。中成药部分可选择。2018英国NICE指南:对于5岁及5岁以上儿童及青少年的用药: 一线药物为哌甲酯,仅在无法耐受哌甲酯/二甲磺酸赖右苯丙胺,或二者分别足量治疗6周无效后,可考虑使用托莫西汀。开始用药时应进行剂量滴定,监测患者症状、药物副作用等; 对于存在神经发育异常(如孤独症)、心理疾病或共患病的患儿,应减慢滴定速度、增加监测频率。3~5岁儿童,以行为治疗为主,一般不主张选择西药,如果行为治疗无效可考虑药物治疗;6~11岁儿童,建议首选药物治疗,结合行为治疗;12~18岁的青少年,建议以药物治疗为首选,辅以心理治疗。主要参考文献:1.《精神障碍诊断与统计手册》第五版。2.Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87). NICE guideline. 2018。3.注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识. 中华儿科杂志 2020 年3月。
非常高兴地接到出版信息,并指分离术的九院经验发表于权威的美国手外科杂志(SCI期刊)J Hand Surg Am. 2015;40:1748。Medline 可以检索并下载全文了。这一组先天性并指畸形病例,我们平均随访了4.2年,非常细致地完成了研究,代表着中国并指的最新分离技术进展和手术水平。我截取了其中的照片,分享给大家,先睹为快::我们不仅追求分离的美学效果,重建屈指纹和指蹼精细结构,更重要的是能有效预防复发。下面显示了一年、五年的远期亚结构和功能效果:特别感谢那么多家长的关注,严格地术后康复和复查,我们一起成功挑战了学术的难点,共同见证了精致的手术效果!谢谢你们,也谢谢我年轻的团队!
背景:平足症(flat foot),俗称扁平足,是指足内侧纵弓平坦,负重力线不正常,出现易疲乏或疼痛的一种常见的发育性或继发性畸形。出生时扁平足普遍存在,出生后10年内纵弓自发形成,成人发病率20%。香港的一项研究表明:4-12岁的儿童中,三成患有扁平足或足部其它问题,其中4-8岁的儿童超过六成患有不同程度的扁平足。扁平足因为足弓的降低和消失,会影响正常行走。此外,足部血管神经受压,走路走得久或者站得久就会比一般人累。与此同时,因为足底变平,使人的下肢对全身的支撑机能明显降低,身体的重心偏向内侧,由此迫使全身和脊柱的机能都发生改变,从而发展为平足症。病因:① 先天性因素:足骨结构畸形(舟骨结节过大、跗骨桥、副舟骨、第一跖骨过短);肌肉或韧带发育异常。② 后天性因素:外伤所致的骨及软组织畸形;足跗骨化脓性感染所致骨破坏;长期负重使得足部肌肉疲乏无法维持正常足弓;足肌瘫痪、纤维化萎缩;高跟鞋穿的过久;退变性关节炎、类风湿性关节炎、非特异性关节滑膜炎等也可引起。表现:1、距下复合体的过度外翻:即后足外翻和中足扁平。足纵弓低平,足印腰部增宽,并可有足外翻、足舟骨结节塌陷向内突出。若为痉挛性平足,可有腓骨长短肌痉挛,足固定于外翻、外展有时背屈位。2、合并跟腱短缩、僵硬性平足症行走易疲乏及疼痛,踝关节前内侧疼痛、肿胀,尤其是长时间站立、走路时疼痛更加明显,甚至影响走路,而休息后疼痛减轻。3、若早期没有发现,直到青春期以后才发现。由于体重和活动量的急剧增加,足部的软组织反复地受到过量的负荷,而产生慢性足部肌肉拉伤、肌腱炎、足底筋膜炎、跖痛等并发症。严重者还会引起骨性关节炎。 诊断:1、不同程度存在久站、行走时足部疼痛或不适,跟外翻、足扁平,前足外翻等外观异常,局部肿胀和压痛,休息可减轻或消失。部分患者具有家族史、遗传史。2、足印迹试验示足纵弓空缺或部分消失,比如说在地上撒上一层面粉,让宝宝踩上去,再看踩过面粉的脚底,一般来说,正常脚的足内缘不应触地,所以不会沾上面粉,而扁平足的大部分足底或全部足底会被面粉覆盖。3、X片示足弓消失,跟骨纵轴与距骨纵轴角大,12岁以后显示骨桥形成。4、需要注意的是,出生时柔韧性平足症普遍存在,应该与先天性垂直距骨鉴别,后者的距下复合体不能反转,无法通过被动操作产生纵弓。治疗:1、功能锻炼,如用足跖行走,屈跖运动,提踵外旋运动。2、矫形鞋或矫形鞋垫:虽然尚无证据表明穿鞋和支具对足弓的形成产生任何积极影响,甚至有发展中国家研究认为穿鞋儿童平足症的发病率高于未穿鞋儿童,但对于需要短期缓解症状的患者而言,矫形鞋或鞋垫具有不可替代的作用。鞋底跟部及弓腰要窄,鞋帮要紧,鞋底腰部内侧半垫高2-3mm,以恢复足纵弓,托起距骨头,鞋跟内侧本延长至足舟骨,并较外侧半加厚3-6mm,鞋垫可用铝钢、塑料或人造革制成,要求与矫形鞋相同。3、痉挛性先天性平足症可在全麻下手法复位后石膏固定,待腓骨肌松弛后切除骨桥,矫正畸形,无法矫形时可以行三关节融合术。4、一旦出现距骨头下方的负重痛、胼胝痛或并存两种疼痛,就可判断跟腱挛缩,因为挛缩的跟腱在行走时妨碍踝关节正常背屈。通过跟腱延长锻炼程序来提高踝关节活动范围以减轻症状。若锻炼效果欠佳,可以考虑进行跟腱延长术。有严重足部畸形时,需要行跟骨后移截骨术。预防:1. 幼儿注意营养,避免长时间站立。2. 改变各种易使足部韧带劳损、肌肉过度疲劳的生活环境因素,如长时间站立或行走。发育尚未完全的青少年,要避免参加负荷过重的劳动和体育运动。已经有过扁平足症状发作的青少年,每天临睡前最好用热水浸泡双脚10~15分钟,浸泡后作按摩,促进血液循环,加快足弓疲劳的恢复。3. 一般来说足弓有几层保护结构,骨骼构成足弓的第一道防线,韧带是第二道防线,这两道扁平足都不占优势,因此肌肉便成为了维持足弓的第三道防线,也是最主要的防线。加强足部肌肉锻炼,如在沙滩或草地等柔软地面赤足步行,也可以赤足在斜板上做步行练习,尽量以足尖或弓起足背的方式站立等以锻炼足部肌肉,另外,锻炼足部及小腿的肌力,尤其是胫骨后肌的锻炼,可以改善足弓塌陷的状况。4. 积极参加体育锻炼,加强高抬腿及跳跃运动,以及攀登活动,使足弓的肌肉和韧带充分锻炼。综上所述,出生就有的扁平足并不等于影响生活的平足症,不是所有的扁平足都需要治疗。如果扁平足者合并有疼痛等症状时,就被称为平足症,才可能需要治疗。因此,在日常生活中,平足的人很常见,而平足症并不常见。也就是说,并非所有的扁平足都叫平足症。本文系郭明君医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会儿童神经母细胞瘤(Neuroblastoma)一 概述神经母细胞瘤(NB)从原始神经嵴细胞衍化而来,交感神经链、肾上腺髓质是最常见的原发部位。不同年龄、肿瘤发生部位及不同的组织分化程度使其生物特性及临床表现有很大差异,部分可自然消退或转化成良性肿瘤,但另一部分病人却又十分难治预后不良。在过去的30年中,婴儿型或早期NB预后有了明显的改善,但大年龄晚期病人预后仍然十分恶劣。在NB中有许多因素可影响预后,年龄和分期仍然是最重要的因素。二 流行病学NB是儿童最常见的颅外实体瘤,占所有儿童肿瘤的8%~10%,一些高发地区如法国、以色列、瑞士、新西兰等的年发病率达11/100万(0-15岁),美国为25/100万,中国和印度的报告低于5/100万。三 组织病理学NB来自起源于神经嵴的原始多能交感神经细胞,形态为蓝色小园细胞。从神经嵴移行后细胞的分化程度、类型及移行部位形成不同的交感神经系统正常组织,包括脊髓交感神经节、肾上腺嗜酪细胞。NB组织学亚型与交感神经系统的正常分化模型相一致。经典的病理分类将NB分成3型,即神经母细胞瘤、神经节母细胞瘤、神经节细胞瘤,这三个类型反应了NB的分化、成熟过程。典型的NB由一致的小细胞组成,约15%-50%的病例母细胞周围有嗜酸性神经纤维网。另一种完全分化的良性肿瘤为神经节细胞瘤,由成熟的节细胞、神经纤维网及Schwann细胞组成。神经节母细胞瘤介于前二者之间,含有神经母细胞和节细胞混杂成份。Shimada分类结合年龄将病理分成4个亚型,临床分成2组。4个亚型包括NB(Schwannin少基质型);节细胞神经母细胞瘤(GNB)混合型(基质丰富型);神经节细胞瘤成熟型(GN)和GNB节结型(包括少基质型和基质丰富型)。前三型代表了NB的成熟过程,而最后一型则为多克隆性。对NB而言,细胞分化分为3级包括未分化、分化不良、分化型;细胞的有丝分裂指数(MKI)也分为低、中、高3级。Shimada分类综合肿瘤细胞的分化程度、有丝分裂指数和年龄,将NB分为临床预后良好组(FH)和预后不良组(UFH),FH包括以下各类:①NB,MKI为低中度,年龄<1.5岁;②分化型NB,MKI为低度,年龄1.5-5岁;③GNB混合型;④GN。UFH包括①NB,MKI高;②NB,MKI为中级,年龄1.5-5岁;③未分化或分化不良型NB,年龄1.5-5岁;④所有>5岁的NB;⑤GNB节结型。在病理上,除HE染色外,可进一步作免疫组化电镜检查来与其它小园细胞肿瘤相鉴别,NB时神经特异性脂酶(NSE)阳性,电镜下可见典型的致密核,结合于膜上的神经分泌颗粒,在神经纤维网中有微丝和平行排列的微管。当NB发生骨髓转移时,骨髓涂片可见到成堆分布或成菊花样分布的肿瘤细胞,四 临床表现临床表现与原发部位、年龄及分期相关。65%患儿肿瘤原发于腹腔,大年龄儿童中肾上腺原发占40%,而在婴儿中只占25%。其它常见部位为胸腔和颈部。约10%病例原发部位不明确。约70%NB在5岁前发病,极少数在10岁以后发病。最常见的症状为不同部位的肿块。原发于腹部时以肾上腺及脊柱二则交感神经链原发多见,一般在肿快较大时才出现症状,可有腹痛、腹围增大、腰背部饱满、扪及腹快、胃肠道症状。原发于胸腔时有纵膈压迫相关症状及呼吸道症状,如气促、咳嗽等。晚期病人常有肢体疼痛、贫血、发热、消瘦、眼眶部转移。眼眶部转移形成具有特征性的熊猫眼,表现为眼球突出、眶周青紫。其它可有高血压及肿块部位相关压迫症状,如有锥管内浸润压迫时出现运动障碍、大小便失禁等。NB主要转移途径为淋巴及血行。在局限性病变病人中约35%有局部淋巴结浸润,血行转移主要发生于骨髓、骨、肝和皮肤,终末期或复发时可有脑和肺转移,但较少见。婴儿组就诊时局限性病变、局限性病变伴有局部淋巴结转移、播散性病变分别为39%、18%和25%;但在大年龄儿童中分别为19%、13%和68%,也即大年龄患儿就诊时多数已处疾病晚期。五 实验室检查(一)应尽量争取病理活检以明确诊断及分型,有利于治疗方案的选择和估计预后。(二)应常规作骨髓活检或涂片检查,以明确有无骨髓转移,有利于正确分期、治疗方案的选择和估计预后。(三)影像学检查: 可提供初步诊断的依据,提供分期诊断依据。NB肿块在胸部X线平片、腹部B超、增强CT中常有钙化灶,原发于胸腔时多见于后纵隔脊柱二侧,原发于腹腔时多见于肾上腺或后腹膜脊柱二侧。(四)85%-90%患儿尿中儿茶酚胺代谢产物HVA、VMA增高,可作为诊断依据之一,并可作为肿瘤负荷估计的随访指标。(五)分子生物学、细胞遗传学检查肿瘤细胞N-MYC扩增检测,一般用荧光原位杂交法(FISH),如大于10倍常提示预后不良。细胞遗传学检查有1p-也提示预后不良。(六)全身骨扫描 NB易发生骨转移,骨扫描可帮助明确骨转移灶。(七)血清LDH检查 NB时血LDH可升高,并与肿瘤负荷成正比。(八)外周血象 NB易早期发生骨髓转移,骨髓转移后常出现贫血、血小板降低和粒细胞减少。如患儿就诊时已有贫血或/和血小板减少,常提示已有骨髓转移。(九)肿瘤细胞定性、定量及微量病变的检测国内外广泛采用高效薄层色谱法(HPTLC)、免疫组织化学、免疫细胞化学、直接或间接免疫荧光反应(IF)、RT-PCR等方法测定神经节苷酯酶2(GD2)或GD2合成酶, 在病理诊断困难时可作为鉴别诊断依据,并据此监测NB病人外周血和骨髓肿瘤细胞的微量污染和微量残留。Schulz等用ELISA首先在NB患儿的肿瘤组织和血清中检测到了GD2,指出NB患儿的血清中GD2水平较正常儿童和其他肿瘤的患儿显著升高(P<0.001)。Lo Piccolo等用RT-PCR测定GD2合成酶、IF检测GD2、组织学检查三种方法比较骨髓MRD的阳性检出率分别为78%、68%和46%。新近开始用流式细胞术(FCM)检测NB细胞,NB细胞表面表达神经黏附分子CD56、81而不表达白细胞共同抗原CD45,采用CD45抗体剔除血细胞,在CD45阴性细胞中用NB细胞相关的CD56、81抗体检测确定NB细胞。当NB细胞株与正常骨髓细胞以不同比例混合,用CD45-/56+/81+抗体组合FCM检测标本,结果表明当NB细胞稀释低至0.001%时不能探测到NB( CD45-/56+/81+)细胞,因此可以确定其敏感性为0.01%,即10-4。与传统的骨髓涂片相比较, 化疗前病人骨髓NB细胞检出率高出骨髓涂片接近1倍,骨髓涂片阳性组FCM检测均为阳性,而骨髓阴性的NB中部分病人FCM仍阳性,说明本方法有特异性。六 诊断及分期组织病理学检查是NB诊断的最重要手段,有时需结合免疫组化、电镜以明确诊断。影象学检查发现有与NB特征相符合的肿块、骨髓中发现NB肿瘤细胞、有明显增高的儿茶酚胺代谢产物(HVA或VMA)三项中,同时存在其中≥2项时可明确诊断。如病理诊断有困难时,染色体检查发现有1p缺失或N-myc扩增支持NB诊断。诊断同时应包括分期,美国儿童肿瘤协作组分期系统(CCSG)如下。I期:肿瘤局限于原发器官。II期:肿瘤超出原发器官,但未超过中线,同侧淋巴结可能受累。III期:肿瘤超过中线,双侧淋巴结可能受累。IV期:远处转移。VIs期:< 1岁,原发灶为I、II期,但有局限于肝、皮肤、10%肿瘤细胞的骨髓转移。七 治疗(一)合理治疗及用药由于NB预后差异大,部分病人如小年龄、早期NB预后明显优于大年龄晚期组,因此应根据病人的预后因素如年龄、分期、N-myc扩增、1p缺失等采用分级治疗。早期病人无N-myc扩增及1p缺失,可仅做手术,手术后随访。而大年龄、晚期,伴有N-myc扩增,1p缺失者需接受强化疗和手术,直至骨髓移植。手术、化疗、放疗仍为NB治疗的三大主要手段,根据各个体存在的不同临床预后因素采用不同强度的治疗方案。一般对局限性肿瘤主张先手术切除,再化疗。而估计手术不能切除者应在确诊后采用先化疗、后手术、再化疗或加放疗的策略。对NB敏感的常用药物有环磷酰胺、长春新碱、Vp-16、卡铂、顺铂、甲稀咪胺、蒽环类、异环磷酰胺等,各个协作组采用不同药物组合对大于12月(或18月)晚期病人强化疗,但预后改善仍未令人满意。常用参考化疗方案见表1,一般为21-28天一疗程。美国CCG协作组报告晚期NB在接受自身骨髓移植后4年无进展性疾病生存率为38%,各项处理方案结果未显示有差别。对IV期具有其它预后不良因素者(如N-myc扩增,年龄>2岁,诱导治疗未获缓解(CR)者,自身骨髓移植组预后要比常规治疗好。异基因移植与自体移植间结果无差异。自体外周血干细胞移植(PBSC)时造血功能恢复要比骨髓干细胞移植快,并且肿瘤细胞污染的机会相对减少。采用CD34+细胞分选技术可能减少回输物肿瘤细胞污染的机会,但至今尚未得到明确的结论。NB对放疗敏感,但全身放疗在干细胞移植预处理方案中的应用尚有争论。NB的原发部位复发机会较高,因此对III、IV期病人仍有主张化疗同时采用局部放疗,但其有效性尚有争论。对晚期疼痛病人,照光可缓解疼痛。表X-常用参考化疗方案1. 当环磷酰胺剂量>1.0g/m2时,应水化1500~2000ml/m2,并同时给予美斯纳1-2次,0.4g/m2/次。2. 使用顺铂时需给予高渗盐水稀释(2-3张盐水),同时给予水化并补充钙、钾、镁以防电解质紊乱。3. 阿霉素累积剂量>320mg/m2,需谨慎应用。病人<1岁,或I、II期,以OPEC、OPAC治疗为主,化疗剂量减25%。(二)治疗进展1.诱导分化或凋亡实验室研究证明13–顺维甲酸和13–反维甲酸对NB分别有诱导分化和凋亡作用美国儿童肿瘤协作组(CCG)对晚期病人在自身干细胞移植后随机分组进行13–顺维甲酸治疗研究,一组病人接受160mg/m2/天,每月用2周,共3-6月,另一组病人停化疗后不用药。结果为接受维甲酸组3年EFS为47%, 未接受组为25%,P=0.013。在IV期病人及高危III期病人中维甲酸作用更为明显,分别为40%对22%,和77%对49%。13. 2.靶向治疗 目前已应用于临床的有抗神经节苷脂酶2(anti—GD2)。(三)国际大协作方案 美国儿童肿瘤协作组进行了长期的系列性临床研究,对高危组NB进行手术、化疗、放疗、自身骨髓移植(ABMT)的综合治疗,高危定义为大于1岁的III、IV期病人(Even’分期),同时伴有N-MYC扩增或血清铁蛋白增高或病理分型为预后不良型(UFH)。图X-为其治疗计划,表-为其化疗方案。该方案结果提示随机进入ABMT组3年无病生存率为34%,未接受ABMT组为22%。随机进入13-顺维甲酸组为46%,未接受维甲酸组为29%。图X- 美国儿童肿瘤协作组高危NB治疗计划表X- 美国儿童肿瘤协作组高危NB化放疗方案*全身放疗;**共用6个月八 预后因素(一)分期及年龄为最重要的预后因素,I、II期,VIs期预后明显优于III、IV期。〈 12月者明显优于〉18个月者。晚期大年龄患儿的长期无病生存率仅为5-30%。(二)生物学特征:在NB中常见有N-myc扩增,N-myc对细胞分裂有正向调节作用,维甲酸(RA)对N-myc表达有负向调节作用以致NB细胞停止增殖并分化,N-MYC扩增>10倍为预后不良因素。1p36.3缺失是易复发的因素,1p可能有肿瘤抑制因子,即使无N-myc扩增,1p36.3缺失仍有意义。17q获得(gain)时预后差。NB表达酪胺酸激酶(Trk)家族受体激酶的研究进展较快,预后良好型表达TrkA、 C,而预后不良型、N-myc扩增型表达TrkB。CD44是一种粘附分子,在NB中CD44的表达与NB进展之间的关系恰与其它肿瘤相反,CD44阳性无病生存率显著高于CD44阴性组,CD44的表达与N-myc倍增呈负相关。(三)病理型别:Shimada分类中UFH预后差。参考文献